Blanketter / E-signering

 

Här finner du ett antal blanketter som du kan behöva fylla i. Blanketterna kan skrivas ut, fyllas i och lämnas till oss på kliniken tillsammans med giltig legitimation.

Inför provrörsbefruktning (IVF) / insemination (AIH)

• Samtycke partner IVF-behandling
• Samtycke Insemination, AIH
• Patientens hälsodeklaration

Inför tining och återföring av frysförvarade embryon

Samtycket gäller bara ett försök

• Godkännande av tining och återförande av frysförvarade embryon
• Elektronisk signering (Malmö)

Inför nedfrysning av ägg

• Samtycke-kontrakt för nedfrysning av äggceller

Inför nedfrysning av spermier

• Samtycke-kontrakt för nedfrysning av spermier

Inför insemination med donerade spermier – par och ensamstående

• Samtycke till behandling med donerade spermier till ensamstående
• Samtycke för partner – elektronisk signering

Vill du/ni begära ut journalkopior?

För att få ut journalkopior, skriv ut blanketten “Begäran om journalkopior”, signera och skicka in till oss.
Vi kommer debitera er 150-200kr för detta.

• Begäran om journalkopior

För remittenter

• Remiss för assisterad befruktning

Efter födsel

Vänligen kontakta kliniken för mer information.

• Graviditetsutfall